Das Cauda-equina-Syndrom beim Hund

Im Video sehen Sie einen Hund mit hochgradiger Ataxie, Lähmung der Nerven der Hinterhand. Hier ist immer an die Erkrankung der DM (degenerative Neuropathie/Myelopathie) zu denken. Im Gegensatz zur Spinalkanalstenose (Verengung oder Bandscheibenvorfall) ist dieser Erkrankung schmerzlos, da die Nerven keine Impulse/Signale weiterleiten. Die Nerven sehen aus, wie ein Schweizer Emmentaler Käse mit Löchern.

Die orthopädische-neurologische Untersuchung

Die orthopädische Untersuchung ergibt eine starre Rückenmuskulatur und bereits eine beginnende Rückbildung der Muskulatur im Rücken. Die Lendenwirbelsäule zeigt eine deutliche Bewegungseinschränkung, aber auch der Bereich Becken und Kreuzbein zeigt eine Einschränkung der Bewegung, Entzündungs- sowie Schmerzreaktionen. Die Range of Motion der Rute ist deutlich vermindert, schmerzhaft und der Hund kann hier Reaktionen der Abwehr zeigen. Oft haben solche Patienten im Vorfeld eine „Wasserrute“ aufgewiesen. Inkontinenz bei der Hündin sowie beim Rüden können vorkommen. Bei fortgeschrittener „Cauda equina“-Problematik ist der M. iliopsoas schmerzhaft und hyperton. Dies ist der „Filet-Muskel“ und die Schmerzhaftigkeit ist ebenfalls ein mechanisches Zeichen über die Beckenstellung, oder eben der Fehlstellung und Asymmetrie. In diesem Zusammenhang zeigt der Hund auch meistens eine Kyphose (aufgezogenen Rücken) sowie Ante- oder Rekurvatur der Hinterhand (Abweichung der Beinachse nach vorn oder hinten).

Bei den neurologischen Reflexen zeigen sich vor allem Veränderungen der Propriozeption (Stellreaktion der Pfote) sowie beim Flexorreflex der Pfoten (Kneifen zwischen den Zehen). Diese sind stark verzögert oder abwesend. In der vorliegenden Video-Sequenz sind diese deutlich verzögert.

Kinematisch stellt man immer Veränderungen in der Stand- und Schwungphase fest. Die Messung „hellblau“ ist die Erstmessung vor einer manuellen Behandlung oder vor Infiltration, die Messung „dunkelblau“ nach Behandlung. So kann der Erfolg oder der Verlauf einer Behandlung beurteilt werden.

Im vorliegenden Fall ist die Standphase hinten rechts nur halb so stark wie hinten links.

Die radiologischen Veränderungen

Im vorliegenden Fall die röntgenologisch dargestellte Cauda equina-Region mit Spondylose und Vorquellung der Bandschiebe in den Kanal (siehe blaue Pfeile):

Was ist überhaupt ein „Cauda-equina-Syndrom?“

Dies ist grundsätzlich eine Beschreibung für eine Erkrankung, welche sich auf eine anatomische Region beschränkt. Es ist die Region der Lendenwirbelsäule, vor allem der Endteil der Region von L5 bis S2. Dies Syndrom weißt drei Komponenten auf:

1. Mechanisch
2. Entzündung
3. Schmerzen

Bei vielen Hunden beginnt dies mit einer mechanischen Vorgeschichte. Die Hunde rutschen aus, werden allenfalls von einem Artgenossen seitlich weggeschupst und angerempelt oder weisen eine Sturzanamnese auf. In der Folge zeigen diese Patienten Mühe beim Aufstehen, Mühe bei der Treppe oder im Sprungverhalten beim Auto oder Hindernis. Dies sind die ersten Anzeichen für die Konsultation beim Tierarzt.

Auch wenn der Tierarzt die CES durchaus richtig diagnostizieren kann, sehr oft werden die mechanischen Komponenten von der Orthopädie nicht erkannt, scheitert die anschließende Therapie der Entzündung mit nur einem Cox-2-Hemmer. Dieser Situation begegne ich täglich in meiner Praxis, insbesondere bei Patienten, die zu mir kommen, wenn ihr Hund 6 - 12 Monate später einen Rückfall erleidet.

Es muss die mechanische Komponente in dieser anatomischen Region orthopädisch-manuell, falls möglich kinematisch-kontrolliert, behandelt werden. Durch die kinematische Analyse kann man die Veränderungen in der Mechanik visualisieren und vor allem die Therapie mit Medikamenten und dessen Dauer besser einschätzen. Wir sprechen in diesen Momenten von einer evidenz-basierten Therapie, sie ist kontrollierbar, objektivierbar und für jeden Tierarzt und Hundebesitzer ersichtlich.

Somit kommen wir zum zweiten Faktor dieser Erkrankung. Die Entzündung entsteht letztendlich durch eine Fehl- und Überlastung von Rücken und Hinterhand. Es gibt verschiedene Ansätze der Therapie. In der Bewegung fällt auf, dass die Hinterhand weniger Schub entwickelt, es ist keine Power vorhanden. In der Folge entwickelt die Vorhand die Bewegung, es ist somit eine gezogene Bewegung. Man nennt dies einen pull-move. Normalerweise ist die Vorhand die Statik und die Hinterhand die Bewegung, die Dynamik. Mit einer Cauda equina ist dies nicht mehr möglich. Die Hinterhand ist reduziert, bringt weniger Schub, weniger push-move und somit kommen die oben erwähnten klinischen Symptome zum Vorschein. Es ist somit wichtig, dass das Verhältnis Statik (Vorhand) zu Dynamik (Hinterhand) wiederhergestellt wird. Sind diese Voraussetzung erfüllt, kann eine entzündungshemmende Therapie gestartet werden, welche dann auch zu einer Verbesserung führt. Auch unter dieser Voraussetzung ist eine kinematisch kontrollierte Therapie sinnvoll, da statisch-dynamische Komponenten funktionell sind und nur mit einer funktionellen Diagnostik (Bewegungsdiagnostik) aufgezeichnet und kontrolliert werden können.

Beim folgenden Patienten (DSH, 6 Jahre alt, weiblich sterilisiert) habe ich vor 18 Monaten ein Cauda-equina-Syndrom diagnostiziert. Der Hund hatte vor 6 Monaten einen Rückfall und die anschliessende monatelange Physiotherapie war erfolglos. Da die klinischen Symptome nicht besser wurden, ging sie zum Tierarzt. Dieser verordnete entzündungshemmende Medikamente, welche jedoch ebenfalls keine Verbesserung brachten. Daraufhin stellte die Besitzerin ihre Hündin bei mir in der Sprechstunde vor. Der Patient zeigt einen Leistungsabfall, eine Lahmheit der rechten Hintergliedmasse und vor allem eine Verweigerung von Sprüngen. Die unten dargestellte kinematische Bewegungsmessung zeigt die Werte vor (hellblau) und nach (dunkelblau) der orthopädisch-manuellen Behandlung. Vor allem die Standphase hinten rechts zeigt eine deutliche Verbesserung, die PFV sind an praktisch allen vier Gliedmassen im Verhältnis 60:40 Prozent und vor allem die mechanischen Symmetrien haben sich deutlich verbessert. Nun kann erfolgreich die Therapie mit Entzündungshemmern und Schmerzmitteln gestartet werden.

Die radiologischen Veränderungen bei diesem Patienten (rote Pfeile):

An diesem Beispiel sieht man deutlich, wie sich die Stand- und Schwungphase vor der Behandlung (hellblau) und nach der orthopädischen manuellen kinematisch kontrollierten Behandlung veränderte (dunkelblau).

Bei solchen radiologischen und klinischen Veränderungen können neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen) auftreten. Diese sind vor allem auf traumatisierte und entzündete schmerzleitende Nervenfasern zurückzuführen. In diesen Situationen spricht man von chronischen und zentralisierten Schmerzen (im Mittelhirn). Damit der Nervenschmerz gestoppt werden kann, sind Neuroleptika indiziert. Wichtige Vertreter sind hier Gabapentin oder Pregabalin.

Als nächste Option der Therapie kann man die Epidural-Infiltration in Betracht ziehen. In diesem Fall wird der Bereich der Cauda equina mit einem Schmerzmedikament infiltriert. Über eine in den Wirbelkanal eingeführte Spinalkanüle wird dem sedierten Hund z.B. Triamcinolon mit einem hyperbaren Lokalanästhetikum injiziert. Dies stoppt oder reduziert auf alle Fälle die Entzündung vor Ort und hat einen Einfluss auf die vorquellende Bandscheibe und den entzündeten Nervenstrang/ Spinalnerven.

Anderseits ist die ACS-Therapie, die nebst auf den Entzündungsherd wirkende auch regenerative Komponenten aufweist, in meiner Praxis ein Standard. Das ACS ist eine Therapie mit dem Serum, welches aus dem Blut des jeweiligen Patienten gewonnen und angereichert wird. Dies wirkt entzündungshemmend (IL1Ra) und vor allem sind Wachstumsfaktoren vorhanden, welche die Regeneration der Bandscheiben bewirken. Dabei kann auf das Kortison verzichtet werden und die Therapie hat einen langanhaltenden Effekt. Man muss aber festhalten, dass der Wirkungseintritt bis zu zehn Tage dauern kann, dafür ist der Wirkungsprozess über Monate ersichtlich. Aus Erfahrung habe ich Patienten in der Praxis, die nun bereits drei Jahre symptom- und beschwerdefrei leben können mit der ACS-Therapie.

Dies ist ein grosser Unterschied zu konventionellen Epidural Infiltrationen mit Kortison. In diesem Fall verzeichnen wir keinen regenerativen Effekt und die Therapie zielt auf die Entzündung und die Schmerzen ab.  Das Medikament wirkt ca. 2 – 3 Wochen und wenn die Entzündung erfolgreich reduziert werden konnte, kann Die Behandlung oder besser gesagt die Nachbehandlung mit der Wiederholung der Infiltration zugewartet werden. Allenfalls muss die konventionelle Epiduralinfiltration nach 4 – 6 Wochen wiederholt werden, um erfolgreich zu sein. Dies ist abhängig von Schweregrad der Veränderungen, vor allem der Entzündung des Spinalnerven.

Auf dem CT-Bild ist die Protrusion (Vorquellung der Bandschiebe) zu erkennen (siehe roter Pfeil). Diese muss chirurgisch behandelt werden durch eine Laminektomie oder auch Epiduralinfiltration.

Bei der Epiduralinfiltration wird die Spinalkanüle in Sedation in den Kanal eingeführt und die Medikamente injiziert (siehe Röntgenbild). Eine Verletzung der Spinalnerven kann nicht erfolgen, da diese der Spinalkanüle weichen und nicht verletzt werden können.

Ein weiteres Beispiel von einem Cauda equina-Syndrom bei einem Hund, Rasse Chodenländer, Rüde, nicht kastriert, im Alter von knapp 2 Jahren bereits eine Operation an der Cauda equina, eine „dorsale Laminektomie“ (Eröffnung des Kreuzbeindachs, um dem Nervenstrang genügend Platz zu verschaffen). Trotz der Operation ging der Hund weiterhin bei vermehrter Belastung lahm. Neben dem Cauda-equina-Syndrom war zusätzlich eine foraminale Verengung vorhanden, das heisst der Nervenaustritt war ebenfalls betroffen. Es lässt sich mit einem verkalkten Rohr vergleichen, welches weniger Wasser durchfliessen lässt. Somit kommt es zum Hinken in der Hinterhand. Weitere Symptome waren Leistungsabfall, Schlappheit und sofortiges Ablegen, kann nicht lange Stehen bleiben. Wie oben bereits beschrieben, wurde dieser Patient zuerst orthopädisch-kinematisch-kontrolliert manuell behandelt und sofort in den Bewegungsaufbau genommen. Zur Unterstützung wurde eine entzündungshemmende Therapie mit einem Langzeit-Entzündungshemmer, sogenannte Monatstablette, gestartet. Dies hemmt und reduziert die Entzündung über einen Zeitraum von 3 - 4 Wochen. Da diese Therapie die erste Verbesserung brachte, wurde im Anschluss eine evidenz-basierte ACS-Epiduralinfiltration durchgeführt. Dazu wurde dem Patienten 30 ml Blut am Hals entnommen und im Autoklaven bei 38 Grad über 8 Stunden inkubiert. Das Serum wurde unter sterilen Bedingungen gewonnen und im Tiefkühler aufbewahrt. Im Anschluss wurde der Hund wiederum bestellt, sediert, die Region der Cauda equina rasiert und steril vorbereitet. Für die Infiltration musste der Hund nur kurz schlafen und konnte nach einer Stunde wieder nach Hause. Nach dem Eingriff ist der Patient wieder voll mobil und kann die Praxis selbständig auf allen vier Beinen laufend verlassen.

Die unten angehängten Parameter zeigen einige Parameter vor (hellblau) und nach (dunkelblau) nach der Infiltration.

Sie haben nun einen Einblick in das Cauda-equina-Syndrom und die verschiedenen Therapieoptionen erhalten. Es ist sehr wichtig, dass der Tierarzt die drei Komponenten dieser Erkrankung bei der Wahl einer Therapie berücksichtigt. Aktuell biete ich immer noch als erster und einziger Tierarzt die kinematische Diagnostik der funktionellen orthopädischen Erkrankung beim Cauda-equina-Syndrom an.